Высыпания при псориазе локализуются в любой области общего покрова, но чаще на разгибательных поверхностях конечностей, особенно на локтях и коленях и на коже волосистой части головы. У некоторых больных преимущественная локализация высыпаний в нетипичных местах - в области крупных складок, гениталий и др.
Псориаз начинается остро с появления мелких, плоских эпидермальных розово-красного цвета папул, быстро покрывающихся слоистыми серебристо-белыми чешуйками, которые легко соскабливаются. Папулы, увеличиваясь в размерах, превращаются в бляшки различной величины, которые нередко сливаются между собой в обширные очаги полициклических очертаний. Характерный розовый цвет высыпаний носит название "симптома Пильнова". Более крупные высыпания именуются каплевидными, монетовидными.
В практической работе целесообразно различать папулёзную, папуло-бляшечную, крупно-бляшечную и распространённую (диффузную) формы. Поражение всей кожи называется псориатической эритродермией.
При поскабливании папул последовательно возникают характерные для псориаза признаки - так называемая псориатическая триада:
Единой классификации форм псориаза не существует. Кроме обычного (вульгарного) псориаза, выделяются чаще всего такие клинические формы:
Псориаз острый экзантемный. Начало острое. Имеется связь с инфекционными заболеваниями (ангина и др.). Болеют чаще дети и молодые люди. Сыпь диссеменированная, располагается преимущественно на туловище по типу каплевидного псориаза.
Псориаз фолликулярный. Мелкие конусовидные папулы величиной с булавочную головку, с небольшим вдавлением в центре. Располагаются в области устьев волосяных фолликулов, обычно на голенях и бедрах. Имеют белесоватую окраску.
Псориаз веррукозный (бородавчатый). Гипертрофированные папулы с веррукозной поверхностью, напоминающие вульгарные бородавки. Располагаются обычно на коленях и стопах.
Псориаз рупиоидный. На поверхностях псориатических высыпаний заметны массивные слоистые корко-чешуйки грязно-бурого цвета.
Псориаз себорейный. Розово-красные с желтоватым оттенком очаги у лиц, болеющих себореей. Чешуйки жирные, мелкопластинчатые или отрубевидные.
Псориаз экссудативный. Элементы яркие, отёчные, чешуйки пропитываются экссудатом, образуя серовато-жёлтые рыхлые корко-чешуйки. Встречается чаще у детей и пожилых людей. Предрасполагающие факторы: аллергия, гипертония, сахарный диабет; часто развивается в холодное время года у людей, работающих на открытом воздухе. Высыпания, как правило, сопровождаются зудом и жжением.
Псориаз ногтей. Наиболее частым признаком являются множественные точечные углубления - симптом "напёрстка". Наблюдаются также утолщения свободного края ногтевой пластинки, а иногда под ними возникают псориатические папулы с желтоватым оттенком - симптом "масляного пятна". Ногти поражаются примерно у 7-10 % больных, часто при тяжелых формах, но иногда могут быть и единственным проявлением заболевания.
Псориаз пустулёзный. После длительной раздражающей наружной терапии у 0,7 % пациентов могут появиться две следующие клинические разновидности пустулёзного псориаза:
Тип Барбера: Симметричные поражения ладоней и подошв. На эритематозном фоне появляются папулы и пустулёзные элементы, которые сливаются в "гнойные озера". Содержимое пустул вначале стерильное.
Тип Цумбуша: Развивается из других форм псориаза и может принять злокачественное течение. Нарастают экссудативные явления, очаги поражения становятся сочными с пустулёзно-корочковыми элементами. Нарушается общее состояние: ознобы, слабость и др.
Среди факторов, предрасполагающих к развитию этой формы дерматоза, основное место занимают: нерациональное использование гормональных препаратов (до 1/3 всех случаев), антибиотиков, препаратов мышьяка, дёгтя, инсоляция и стрессовые ситуации.
Псориатическая эритродермия. По данным разных авторов, развивается у 1-4 % больных - в основном под влиянием тех же факторов, что и для пустулёзной формы, а также нерационального лечения препаратами ртути, хризаробином, псориазином, антипсориатикумом и др. Чаще болеют пожилые люди. Происходит генерализация заболевания - слияние бляшек в сплошные очаги, постепенно занимающие весь кожный покров. При остром развитии нарушается общее состояние, сон, повышается температура тела. Весь кожный покров ярко-красного цвета, отёчный, лимфоузлы увеличены, отмечается чувство стянутости кожи, жжения. Возможно выпадение волос; типичные для псориаза признаки выражены слабо.
Псориаз артропатический. Наиболее тяжёлая форма дерматоза, нередко сочетающаяся с другими тяжёлыми формами. Чаще болеют мужчины, причём поражение суставов может предшествовать кожным проявлениям. Клиническая картина суставного синдрома сходна с таковой при ревматоидном артрите. Наблюдается сильная болезненность мелких суставов кистей и стоп, припухлость и ограничение их подвижности. Поражения множественные, изменения суставов разнообразные, возникают у 15-20 % больных в среднем через 3-5 лет после первого проявления псориатических высыпаний.
В течении псориаза различают три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.
В прогрессирующей стадии появляется много точечных или величиной с каплю элементов ярко-красного цвета, которым свойственен быстрый периферический рост.
В этой стадии на месте кожной травмы часто появляются псориатические элементы - так называемая изоморфная реакция, или "феномен Кёбнера" (1876). Сущность её остается до сих пор неясной, а частота появления варьируется от 16 % (при отсутствии или минимальной терапии) до 60 % (при лечении в стационаре и гормональными препаратами). Изоморфная реакция обычно проявляется через 1-3 недели после травматизации кожи и не зависит от природы повреждения: укусы насекомых и животных, ожоги, татуировки, порезы и повреждения эпидермиса являются пусковыми в развитии травмо-индуцированного псориаза.
В стационарной стадии новые высыпания не появляются, рост "старых" прекращается, много крупных бледно-розового цвета бляшек (размера монеты), а также обширных инфильтрированных очагов. Феномен Кёбнера не наблюдается.
В регрессирующей стадии элементы сыпи бледнеют, уплощаются и рассасываются. Шелушение прекращается. Если обратное развитие бляшек начинается с центра, то они приобретают кольцевидную форму. В других случаях рассасывание бляшек начинается с периферии; в результате уменьшающиеся в размерах элементы окаймляются бледной депигментированной полоской кожи - "ободок Воронова". На месте исчезнувших высыпаний временно остаются гиперпигментированные или депигментированные пятна (псевдолейкодерма). На локтях, коленях и других местах высыпания могут сохраняться длительное время - так называемые "дежурные бляшки".
В зависимости от времени года, когда происходят обострения и рецидивы, различают осенне-зимнюю (наиболее частую) и летнюю формы заболевания. Это деление, впрочем, достаточно условное. По нашим многолетним наблюдениям, пик обострений обычно приходится на начало весны (февраль - апрель).
Для псориаза характерно рецидивирующее течение, причём ежегодные обострения регистрировались у 64 % больных, а два и более раза в год - у 10 % (С. И. Довжанский, 2002). По тем же данным, у 36 % больных за всё время заболевания хотя бы один раз наблюдались спонтанные (т. е. наступившие без лечения) исчезновения клинических признаков дерматоза - ремиссии. Учитывая, что контингент обследованных состоял в основном из пациентов с длительным упорным течением заболевания, наличие у некоторых из них спонтанных ремиссий заставляет с большой ответственностью подходить к выбору методов лечения и особенно к назначению сильнодействующих средств - гормональных препаратов, цитостатиков, ретиноидов, ПУВА-терапии. Применение интенсивных методов терапии всегда укорачивает ремиссию, длительность которой является одним из основных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий.